Uw persoonlijke gegevens:

Voornaam: Naam:

Straat: N ummer: Bus:

Postcode: Plaats:

Telefoon privé: Fax privé: GSM:

Telefoon werk: Fax werk: Email:

Gegevens van het te bepleisteren gebouw:

Straat: Nummer: Bus:

Postcode: Plaats:

Datum vanaf wanneer bepleistering geplaatst kan worden:

Gewenste bepleistering: Gevelbepleistering Binnenbepleistering Droge bepleistering (afwerking met gipskarton)

Type van werf: Nieuwbouw Verbouwing Renovatie

Vermoedelijke aantal m² te bepleisteren oppervlakte: m²

Aantal te bepleisteren gevels, muren, plafonds: Gehele gebouw (enkel voor gevelbepleistering) Een deel van het gebouw

De staat van het gebouw is: Klaar voor bepleistering Er zijn nog voorafgaande of andere werken bezig

Ondergrond van het te bepleisteren oppervlak: Baksteen Betonblokken Cellenbeton Snelbouwblokken Andere

De toestand van de ondergrond is: Zuiver Te reinigen Geschilderd Behandeld tegen vocht

Eventuele opmerkingen of vragen: typ hier uw opmerkingen en/of vragen.